Urogenitální dny 2020 - registrace | Radiologie a zobrazovací metody

Urogenitální dny 2020 - registrace

Přihláška na Urogenitální dny 2020, 23.-24.10.2020, Praha.

Registrační údaje

Jméno: *

Napište Vaše křestní jméno

Příjmení: *

Napište Vaše příjmení

Datum narození: *

Napište Vaše datum narození

Kontaktní e-mail: *

Kontaktní e-mail na Vás

Kontaktní telefon: *

Kontaktní telefon na Vás

Akci absolvuji v rámci specializačního vzdělávání v oboru Radiologie a zobrazovací metody: *

Ano

Akci absolvuji v rámci specializačního vzdělávání v oboru Radiologie a zobrazovací metody

Jste členem České radiologické společnosti JEP?: *

Ano

Jste členem České radiologické společnosti JEP?

Účastnický poplatek hradí: *

Zaměstnavatel

Účastník

Sponzor

Mám aktivní účast (bez poplatku)

Kdo hradí účastnický poplatek?

Název a adresa sponzora: *

Instituce zaměstnavatele

Název instituce, oddělení/klinika, adresa: *

Název instituce, oddělení/klinika, adresa

Poznámka

Poznámka:

Souhlasím se zpracováním osobních údajů pro účely kongresu: *

Ano

Upravil 16.3.2020 v 12:00 Lukáš Lambert